Büyük endüstriyel kazalar genellikle küçük hatalar veya arızaların kontrol edilememesi ile başlamaktadır ve bu hata veya arızalara kaza başlatıcıları denilmektedir. Kaza başlatıcılarının farklı araçlar kullanılarak tespit edilmesi ve değerlendirilmesi sonrasında bu başlatıcıların birbirleri ile olan etkileşiminin değerlendirilmesi gerekmektedir. Örneğin, bir reaktörde runaway reaksiyon sonucunda gerçekleşecek bir basınçlanma kazasının patlamaya dönüşmesi için basınç kontrol sistemi, basınç tahliye valfi ve patlama diskinin hepsinin aynı zamanda kullanılamaması gerekmektedir. Düşünüldüğünde bu durum çok olası görünmese de dünyada pek çok termal runaway patlaması mevcuttur ve Bhopal felaketi de bir termal runaway sonucudur. Tüm tehlike belirleme araçları kök nedenleri bulmayı amaçlamaktadır ancak kök nedenlerin mantık ağaçları haline getirilmesi kaza başlatıcılarının engellenmesi ve tekrarlanma ihtimalinin düşürülmesi için tedbir alma imkanı sunmaktadır. Hata Ağacı Analizi (FTA – Fault Tree Analysis) kök neden analizlerinin mantık ağacı haline getirilmesinde kullanılabilecek en etkili araçlardan biridir ve bariyerlerin hata olasılıklarının hesaplandığı farklı araçlar ile hibrid hale getirilerek kullanılmalıdır.

Yaşanmış kazaların araştırılmasında sırasıyla,

1. Kaza öncesindeki ve esnasındaki proses parametrelerindeki değişkenlik değerlendirilir,

2. Proses kontrol sistemlerindeki müdahale imkanı ve kısıtları, operatör ve tesis personeli müdahalelerindeki imkan ve kısıtlar değerlendirilir,

3. Parametrelerdeki değişkenliklerin oluşabileceği tüm kök nedenler belirlenir,

4. Belirlenen kök nedenlerin tekrar yaşanmasını engellemek için alınabilecek tedbirler belirlenir,

5. Kök nedenler ve alınabilecek tedbirler mantık ağacı şemaları haline getirilir.

Yaşanmış kazalardan ve ramak kalalardan ders çıkarılması devam etmekte olan proses problemlerinin önlenmesi anlamına gelmektedir. Kuruluşlarda yaşanan kazaların incelenmesi ve dersler çıkarılması için pek çok devlet yayınlar çıkarmaktadır.